Résonances Européennes du Rachis, n° 16 :
30-31, 1997
LA
CHARNIERE LOMBO-SACREE:
CONSIDERATIONS
BIO-MECHANIQUES POUR UNE REEDUCATION POSTURALE PROPRIOCEPTIVE
LA
CERNIERA LOMBO-SACRALE:
CONSIDERAZIONI
BIOMECCANICHE PER UNA CORRETTA RIEDUCAZIONE POSTURALE
Vanti
Carla - Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi - Bologna
Ferrari
Silvano - Studio di Terapia Fisica e Riabilitazione L'Arcobaleno - Milano
Pillastrini
Paolo - Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi - Bologna
Obiettivo
dello studio: analizzando alcuni aspetti significativi della biomeccanica
lombo-sacrale, si possono dedurre i concetti basilari per un trattamento
rieducativo personalizzato.
Numerosi
sono i fattori di rischio enunciati dai vari autori relativamente alle algie
lombari; fra questi, una importanza rilevante viene attribuita all'assetto
posturale della colonna lombare e del bacino.
Sul
piano biomeccanico, il rachide lombare e in particolare la cerniera
lombo-sacrale sono una "zona critica", perché debbono sopportare
tutte le sollecitazioni discendenti che provengono dal peso sovrastante e dalla
dinamica connessa ai vari movimenti.
La
presenza della lordosi lombare e dell'inclinazione del sacro consentono di non
trasferire tutta la forza peso sulla vertebra e il disco, ma, come si evidenzia
con l'analisi meccanica del piano inclinato, trasformano una parte di questa
quota in una componente di scivolamento.
In
presenza di un aumento della fisiologica lordosi, diminuisce la quota di peso
che grava sui corpi vertebrali e i dischi, ma parallelamente aumenta la quota
compressiva che si trasferisce alle articolazioni interaposifsarie, con maggiore
stress sulle cartilagini e conseguente interessamento delle strutture
legamentose e muscolari.
In
caso di diminuzione della lordosi, al contrario, la forza discendente si scarica
quasi per intero suli corpi vertebrali e i dischi e questo valore aumenta
proporzionalmente alla verticalizzazione del rachide.
Inoltre,
poiché la forza peso aumenta progressivamente scendendo verso il basso, la
maggior quota compressiva grava su L5 e sul disco L5/S1.
Nell'analisi
statica della colonna lombare, occorrerà quindi anzitutto verificare se è
presente la lordosi e se essa è fisiologica ed armonica. Questo può essere
effettuato avvalendosi della misurazione radiologica dell'angolo lombare,
ottenuto dal prolungamento degli assi orizzontali di L1 ed L5; tale valore però
fornisce solo un parametro complessivo della lordosi lombare e non è in grado
di evidenziare l'armonia della curva.
E'
frequente infatti incontrare casi in cui la lordosi è concentrata
prevalentemente sul tratto inferiore della colonna lombare e le restanti
vertebre sono rettilineizzate: è preferibile quindi valutare i singoli angoli,
formati fra ciascuna vertebra lombare e la vertebra adiacente.
In
una colonna lombare in equilibrio, vedremo quindi che L1 ed L2 sono inclinate
posteriormente (l'asse trasversale della vertebra è rivolto verso l'alto),
L4 ed L5 sono inclinate anteriormente (l'asse trasversale della vertebra
è rivolto verso il basso) ed L3 è orizzontale.
L'orizzontalità
di L3 è uno degli elementi che a nostro parere deve essere attentamente
osservato, perché le sue alterazioni sono utili per verificare la presenza di
uno squilibrio anteriore (asse trasversale di L3 rivolto verso l'alto) o
posteriore (asse trasversale di L3 rivolto verso il basso).
La
presenza di tali squilibri viene evidenziata, inoltre, osservando l'equilibrio
sagittale della colonna lombare nel suo insieme, che dovrebbe presentare
fisiologicamente un appiombo di L1 rispetto ad L5.
Uno
squilibrio anteriore (L1 più anteriore di L5) si associa di solito ad una
lordosi dorso-lombare; al contrario, uno squilibrio posteriore (L1 più
posteriore di l5) si associa di solito a una cifosi dorso-lombare.
Altrettanta
attenzione deve essere attribuita agli eventuali squilibri sul piano frontale e
trasversale.
Queste
situazioni non si esauriranno in una disarmonia locale, ma inevitabilmente
saranno accompagnate da alterazioni sovrastanti e sottostanti: quindi tutte le
anomalie posturali fin qui citate provocheranno ripercussioni a livello della
cerniera lombo-sacrale.
A
nostro parere non è sufficiente quindi limitare la valutazione di questa zona
ai tre parametri classicamente considerati: la posizione del sacro rispetto
all'orizzontale (angolo sacrale), l'altezza dello spazio L5/S1 e l'eventuale
presenza di listesi.
Occorre
ad esempio approfondire la posizione di L5 rispetto ad S1, attraverso una
corretta misurazione dell'angolo lombo-sacrale (ottenuto tracciando le
perpendicolari ai segmenti passanti per la limitante inferiore di L5 e la base
del sacro).
I
parametri angolari considerati non hanno valore in senso assoluto, ma diventano
significativi per il rieducatore se considerati all'interno del contesto
posturale del segmento lombare, del bacino (posizione delle ossa iliache) e
degli arti inferiori (posizione dei femori)
Ad
esempio, i problemi posturali e le complicanze legate ad un aumento dell'angolo
sacrale non sono gli stessi nel caso in cui l'angolo lombo-sacrale sia aumentato
a sua volta o al contrario diminuito, o nel caso in cui vi sia un aumento
generalizzato di lordosi o una lordosi breve.
Dall'attenta
valutazione di questi parametri possono scaturire proposte rieducative mirate
non solo al semplice ripristino della lordosi ove essa è appiattita, alla
verticalizzazione di un sacro orizzontale o alla generica decoaptazione, ma ad
un riequilibrio più mirato di tutti i parametri che abbiamo considerato.
In
una lordosi breve lombare bassa, ad esempio, occorrerà selettivare
l'allungamento specificamente a questa zona; in uno squilibrio anteriore
occorrerà far indietreggiare il tratto dorsale rispetto a quello lombare e
viceversa in uno squilibrio posteriore; se il sacro è orizzontalizzato, dovremo
verticalizzarlo non tanto in senso assoluto, ma soprattutto rispetto vertebre
lombari e alle ossa iliache.
Occorrerà
quindi evitare le compensazioni sovrastanti e sottostanti e lavorare
prevalentemente in carico, poiché la correzione di un assetto posturale anomalo
può essere automatizzata ed integrata unicamente se considera anche la
distribuzione del peso sugli arti inferiori e l'assetto del capo.
[Con l’autorizzazione della S.I.R.E.R. (Societé
Internationale de Recherche et d’Etudes sur le Rachis)]