LA
RIABILITAZIONE INTEGRATA DELLE LOMBALGIE
Silvano
Ferrari* – Carla Vanti **
*
Fisioterapista, Docente della Scuola Italiana di Riabilitazione Integrata.
Milano
**
Fisioterapista, Docente della Scuola Italiana di Riabilitazione Integrata -
Bologna
La Riabilitazione Integrata è un concetto che si è sviluppato da alcuni anni in Italia, con l’intento di utilizzare al meglio le innumerevoli proposte riabilitative a disposizione del fisioterapista e, in tal modo, razionalizzare l’intervento terapeutico.
In quest’ottica, l’agire del fisioterapista non
parte dalla “tecnica”, ma da un processo indipendente basato sul
ragionamento clinico, con il quale il fisioterapista cerca di individuare gli
obiettivi terapeutici più indicati, e di conseguenza sceglie il trattamento più
idoneo, nella specifica fase riabilitativa, per quel singolo paziente: in questo
modo, è proprio il paziente il vero elemento centrale del processo terapeutico.
La ricerca del tipo di disfunzione diventa
l’elemento fondamentale per un modello basato sul sistema di classificazione
impostato sulla presentazione patologica (Binkley, 1993; Delitto, 1995; Donelson, 2001; Ferrari, 2002). Con questo sistema,
le decisioni riguardanti il trattamento conservativo nei pazienti con lombalgia
possono essere prese in riferimento a sottogruppi, sulla base di segni e sintomi
similari, identificati durante l’anamnesi e l’esame clinico-funzionale. Tali
sottogruppi, da noi denominati “disfunzioni”, diventano quindi utili per il
fisioterapista, perché possono indirizzarlo verso il trattamento specifico: non
avrebbe senso utilizzare le stesse proposte terapeutiche per un paziente con una
disfunzione discale in fase acuta e per un altro che presenta una disfunzione
posturale da molti anni!
Inoltre non deve essere dimenticato che le lombalgie
comuni sono per definizione aspecifiche e comprendono diverse condizioni
fisiopatologiche e cliniche: con questo modo di procedere, la ricerca della
patologia sottostante non è l’elemento più importante, ma diventa invece
fondamentale verificare se per il paziente è indicato il trattamento
fisioterapico e, basandosi sui segni e sintomi riscontrati, quale trattamento ha
maggiori probabilità di successo (Fritz, 1998).
Quest’ultima asserzione deve rispondere ai requisiti di massima efficacia terapeutica e assoluto rigore scientifico e metodologico: “Le indicazioni internazionali richiamano a comportamenti che si basano sull’evidenza e sulla dimostrazione dell’effetto del trattamento” (Gwendolen Jull). In questa frase, insieme all’agire per Obiettivi Terapeutici precedentemente riportato (Ferrari, 2002; Negrini, 1996), si trovano le basi della Riabilitazione Integrata da noi proposta.
Praticare la Riabilitazione Integrata significa anche “non essere mai arrivati”, perché nuove conoscenze continuano ad emergere dalla ricerca scientifica e vanno ad “integrare”, a volte modificare, il trattamento delle lombalgie. Basti pensare agli studi sulla stabilizzazione lombare o sulla fisiologia muscolare e le disfunzioni del movimento, recente patrimonio lasciatoci dai ricercatori australiani, statunitensi ed inglesi.
Saper coniugare la continua integrazione tra la propria competenza clinica individuale e i risultati della letteratura originale valutata criticamente (metodo deduttivo - Sackett, 1998), è, allo stato attuale il miglior modo per prendere decisioni efficaci in campo riabilitativo (EBP -Evidence Based Practice).
Da quanto esposto, una traccia importante per
proporre un intervento riabilitativo nelle lombalgie, coerente con le migliori
evidenze, si trova nelle indicazioni delle Linee-Guida Internazionali, anche se,
come ogni evidenza clinica esterna, tali indicazioni possono solo orientare, e
non sostituire, la competenza clinica individuale nello stabilire se e come uno
specifico trattamento sia applicabile al singolo paziente.
Il ragionamento clinico, che è alla base del
trattamento che proponiamo, deve avvalersi costantemente di 5 fattori, correlati
tra loro: valutazione – diagnosi funzionale - obiettivo terapeutico -
trattamento – verifica.
Un primo screening iniziale viene fatto escludendo
segni e sintomi che possono indicare la presenza di una patologia specifica
(degenerativa, infiammatoria, tumorale, ecc.) o di natura psicogena
“comportamento da malato” (Waddell, 1987). Se non ci sono queste
indicazioni, la lombalgia può essere classificata come meccanica (chiamata
anche comune o idiopatica).
Questo modello, che può essere considerato “ad
esclusione”, ricerca primariamente i riscontri inerenti le ipotesi
diagnostiche più frequenti ed accreditate in letteratura, per giungere, a
cascata, a quelle meno frequenti. Poiché in letteratura la causa disfunzionale
più frequente sembra essere legata al disco intervertebrale, il fisioterapista
inizierà valutando la funzione di questa importante struttura (ad esempio,
utilizzando i criteri diagnostici per la ricerca di un “derangement discale”
come proposto da McKenzie). La conferma di una disfunzione discale non è però
sufficiente, poiché è fondamentale capire se il paziente presenta una
disfunzione reversibile (protrusione) od irreversibile (ernia espulsa o prolasso
discale), in quanto queste due condizioni necessitano di procedure riabilitative
completamente diverse.
Se non è il disco la causa prevalente della
sintomatologia lamentata dal paziente, il fisioterapista valuterà altre
ipotesi, come una disfunzione posturale, nella quale la postura del soggetto può
essere considerata responsabile primaria della manifestazione dolorosa. Nel caso
la valutazione della postura (sia
intesa come postura propria del soggetto, sia come postura indotta da attività
lavorative, sportive o ricreative) non evidenzia correlazioni con la
sintomatologia, il fisioterapista valuterà la presenza di una disfunzione della
dinamica (deficit di stabilizzazione, ipomobilità, ecc), di una condizione
strutturale radiograficamente evidenziabile (spondilolistesi, stenosi, ecc.), o
il coinvolgimento di altre strutture nella genesi del dolore
(anca, sacro-iliaca, piriforme).
In questo modo, il paziente viene collocato nei
seguenti sottogruppi clinici:
-
disfunzione discale reversibile
-
disfunzione discale irreversibile
-
disfunzione posturale
-
disfunzione dinamica
-
disfunzione strutturale
-
disfunzione da altro distretto (anca)
-
disfunzione da altro distretto (sacro-iliaca)
-
disfunzione da altro distretto (piriforme)
Come è facilmente intuibile, ogni sottogruppo si
evidenzia per una presentazione clinica peculiare: alcuni possono essere
francamente correlati ad una patologia (ernia discale, osteoporosi, ecc.), altri
sono caratterizzati da disfunzioni specifiche (protrusione, deficit di stabilizzazione lombare, ecc.),
altri ancora dall’interessamento di strutture adiacenti (es. sacro-iliaca).
Da quanto esposto si evince che non è possibile
formulare proposte terapeutiche uguali per tutte le lombalgie. Le lombalgie sono
diverse, i pazienti con lombalgia sono diversi tra loro, e quindi anche
l’intervento terapeutico, per essere efficace, deve avvalersi di strategie
diversificate e mirate.
Molte Scuole hanno formulato proposte rieducative di
trattamento delle lombalgie e questa situazione, che a prima vista potrebbe
indurre solo conflitto e confusione, è invece la ricchezza della
Riabilitazione.
Ogni Scuola, sulla base dei propri concetti e dei
propri convincimenti teorici, ha elaborato e strutturato delle procedure
riabilitative specifiche. E l’ha fatto bene. Alcune si rivolgevano
prevalentemente al disco intervertebrale, altre alle articolazioni vertebrali
posteriori, altre ancora al trattamento dei muscoli o delle catene muscolari, e
così via.
Si può agire con una Riabilitazione Integrata
considerando contestualmente sia le diverse, specifiche disfunzioni presenti
nelle lombalgie, sia le innumerevoli differenti tecniche di cui disponiamo, per
correlarle con un procedimento logico: una disfunzione discale avrà più
probabilità di essere risolta se il fisioterapista utilizzerà una procedura
specifica per il disco intervertebrale, così come una disfunzione posturale avrà
più probabilità di successo se trattata con tecniche di rieducazione posturale.
Inoltre, poiché le lombalgie interessano più
strutture e coinvolgono più funzioni, è possibile utilizzare tecniche diverse
in differenti momenti terapeutici, per perseguire obiettivi terapeutici
consequenziali: ad esempio, dopo aver agito su una disfunzione discale ed aver
risolto la componente sintomatologica, può essere necessario intervenire sulla
postura del soggetto, utilizzando altre tecniche più mirate a questo scopo, con
l’obiettivo di ridurre i fattori di rischio (prevenzione secondaria).
Con questo modello concettuale la Riabilitazione
Integrata permette di impiegare al meglio quanto esiste in campo riabilitativo,
utilizzando le proposte che ogni Scuola o Metodica ha strutturato e approfondito
nei diversi ambiti d’intervento, e che risultano più indicate per perseguire
gli obiettivi terapeutici specifici in ogni sottogruppo diagnostico.
Bibliografia:
Binkley
J., Finch E. et al. Diagnostic
classification of patients with low back pain: report on a survey of physical
therapy experts. Phys
Ther 73(3): 138-50, 1993.
Delitto
A., Erhard R.E., eta al. A
treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and
staging patients for conservative treatment
Phys Ther ; 75:470-89, 1995.
Donelson
R., Luetchford S.
Revisione della letteratura: analisi della struttura e della validità
dei lavori scientifici. 2° Conferenza del The McKenzie Institute Italia
Firenze, 17-18 marzo 2001
Ferrari
S., Pilastrini P., Vanti
C. Riabilitazione Integrata delle
lombalgie. Masson , Milano, 2002 (seconda edizione).
Fritz
J.M.
Use of classification approach to the
treatment of 3 patients with low back syndrome Phy Ther 78(7); 766-777. 1998.
Negrini
S., Atanasio S. et al.
La scelta degli obiettivi terapeutici nella cinesiterapia della lombalgia
idiomatica. In “Il trattamento della lombalgia – stato dell’arte”. Paolo
Sibilla e Stefano Negini Editors. Edi-ermes, Milano. pp 245-270. 1996
Waddell
G. A
new clinical model for the treatment of low back pain.
Spine
12:632-44, 1987.